Согласие
на обработку персональных данных субъекта персональных данных
в целях реализации полномочий, возложенных законодательством Российской Федерации на администрацию Усольского муниципального района Иркутской области.
В соответствии с требованиями статей 6 и 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»,
(нужное отметить)
Я,____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________________________________________
паспорт___________________________________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и кода выдан)
Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________________________________________
паспорт___________________________________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и кода выдан)
являющийся в соответствии с доверенностью от__________________ №____________________________________________________________________________
(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя),
представителем ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
паспорт___________________________________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и кода выдан)
в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в целях реализации полномочий, возложенных законодательством Российской Федерации на администрацию Усольского муниципального района Иркутской области
даю согласие администрации Усольского муниципального района Иркутской области, расположенной по адресу: 665479, Иркутская область, Усольский муниципальный район, Белореченское муниципальное образование, рп.Белореченский, здание 100 на обработку моих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;
прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения;
данные о членах семьи (степень родства, ФИО, число, месяц, год и место рождения, домашний адрес);
пол;
гражданство;
паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания);
адрес регистрации и фактического места проживания;
номер телефона (домашний, мобильный);
адрес электронной почты.
иные документы, предусмотренные регламентами оказания
муниципальных и государственных услуг:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Я уведомлен(а) и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
__________________________ / ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«______»___________________20_____г.
Принял:
_______________________ / ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«______»___________________20_____г.».
Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения
В соответствии со статьями 9, 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных»:
Я,____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
зарегистрированный(ая) по адресу:_______________________________________
паспорт______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Я,____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта персональных данных)
зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________
паспорт______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
являющийся в соответствии с доверенностью от__________________ №___________________________________________________________________
(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя),
представителем_______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
паспорт______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
настоящим подтверждаю, что даю свое согласие администрации Усольского муниципального района Иркутской области (далее – Оператор) находящейся по адресу: рп. Белореченский, здание 100, Белореченское муниципальное образование, Усольский муниципальный район, Иркутская область, 665479, ОКПО 04027823, ОГРН 1023802145344, ИНН 3840002898, КПП 385101001 на предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия со следующими персональными данными:
☐ фамилия, имя, отчество;
☐ год, месяц, дата рождения;
☐ место рождения;
☐ адрес;
☐ семейное положение;
☐ образование;
☐ профессия;
☐ социальное положение;
☐ доходы;
☐ биометрические персональные данные (фото);
☐ иное _______________________________________________
путем размещения указанных персональных данных на следующих принадлежащих Оператору информационных ресурсах (нужное отметить):
☐ газета «Официальный вестник Усольского района»
в следующих целях:
1)___________________________________________________________;
2)___________________________________________________________.
(указываются цели обработки персональных данных)
При этом устанавливаю следующие условия и запреты (заполняется по желанию субъекта персональных данных или его представителя):
☐ не устанавливаю;
☐ устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц;
☐ устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц;
☐ устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц:________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________.
При этом устанавливаю следующие условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться Оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных или его представителя):
☐ не устанавливаю;
☐___________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Настоящее согласие действует с «__» ___________ 20 __ года.
Настоящее согласие дано мной на срок ______________________.
Контактная информация _______________________________________________
____________________________________________________________________,
(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных или его представителя)
Я оставляю за собой право в любое время требовать исключения всех или отдельных персональных данных, указанных в настоящем согласии, из числа тех, к которым предоставлен доступ неограниченному кругу лиц, и (или) отозвать свое согласие на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
__________________________ / ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«______»___________________20_____г.
Принял:
_______________________ / ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«______»___________________20_____г.»